Author: FastReport
Last saved by: zags

| Отдел загса Сморгонского райисполкома | |
| Заявление принято (поступило) | | | |
| "____" _______________ 20____ г. | | | |
| регистрационный № ___________ | | | |
| Начальник отдела | | | |

(фамилия, собственное имя, отчество
 заявителя)

| | | | проживающего(ей) по адресу: | |
| | | | документ, удостоверяющий личность |
| | | | серия | | № | |
| | | | выдан | |
| | | | "____"  ______________  ______ г. |
| | | | идентификационный номер | |

Выдана/направлена
справка № _________

| | от "___" __________ 20___ г. | | | | |

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки об отсутствии записи акта о заключении брака

| Прошу выдать справку об отсутствии записи акта о заключении брака в отношении |
| | (фамилия, собственное имя, отчество) |
| | (указать гражданство/лицо без гражданства) |
| | постоянно проживающего(ей) в Республике Беларусь по адресу: | |
| | за период с "___" ________ _____ г. по "_____" _________ _____ г. | |
| Справка необходима для регистрации заключения брака за пределами Республики Беларусь в |
| | | (указать соответствующее государство) | |
| Сообщаю следующие сведения, необходимые для выдачи справки (указываются соответствующие сведения): ранее в браке не состоял(а)/состоял(а) в браке (нужное подчеркнуть). |
| Брак с гражданином(кой) |
| | (фамилия, собственное имя, отчество) |
| был зарегистрирован |
| | (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) | |
| | "_____" ________ ______г., запись акта о заключении брака № _______*. | | |
| Брак между нами расторгнут на основании: | |
| решения суда | о расторжении брака
| | (наименование суда) |
| | от "____" _________ ____ г., вступившего в законную силу "____" __________ _____ г.*; |

| записи акта о расторжении брака № ______ совершенной «_____» ____________ _____ г. | |
| в | | *. | | |
| | (наименование органа, регистрирующего акты гражданского состояния) | | | |
| Брак между нами прекращен в связи со смертью супруга(ги) | |
| | (фамилия, | |
| | , запись акта о смерти № | совершена |
собственное имя, отчество) | | | |
"____" _______ __________ г. в | |
| (наименование органа, регистрирующего акты | | |
гражданского состояния) | |
"_____" __________ 20__ г. | | |
| (подпись заявителя) | | | |

______________________________
            *Сведения указываются в случае, если заявитель ранее состоял в браке.